Gobierno de Río Negro
Energía y Ambiente
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Energía
Energía para tu Hogar Bariloche
Desde el 30 de marzo al 30 de abril se encuentra abierta la inscripción.
Completa el Formulario
Nombre y apellido *
CUIL *
DOMICILIO. Si no coincide con el domicilio del DNI deberá adjuntar un certificado de domicilio expedido por Policía.*
Barrio *
Teléfono *
Correo electrónico *
Estado Civil *
Soltero/a
Casado/a
Divorciado/a
Viudo/a
En unión convivencial
DNI / Frente. Adjuntar captura de pantalla *
DNI / Dorso. Adjuntar captura de pantalla *
Cetificado de domicilio. En caso de que no coincida el domicilio con el del DNI
Datos del Grupo Familiar
Indique quienes son los miembros del grupo familiar y sus datos
Cantida de Menores. En caso de no tener menores indique "NINGUNO" *
Cantidad de Adultos *
Detalle Nombre, Apellido, D.N.I. y parentesco de todo el grupo familiar conviviente *
Situación habitacional
¿Posee más de un bien inmueble a su nombre? *
Sí
No
¿Posee vehículo propio con menos de tres años de antigüedad? *
Sí
No
Terreno donde está la vivienda *
Propio
Alquilado
Prestado
Otro
Documentación *
Certificado de ocupación
Boleto
Escritura
Certificado de vivienda RENABAP ( NO DE OCUPACIÓN)
Otro
¿Cuántas viviendas hay en el terreno? *
Servicios Básicos de la Vivienda
Luz *
Regular
Irregular
Agua *
Regular
Irregular
Calefacción
Gas Envasado
Gas de Red
Leña
Eléctrico
Situación Laboral
Ingreso Total Mensual del Grupo Familiar *
Ocupación del titular y otros miembros de la familia *
Adjuntar Certificación Negativa de ANSES. (Ya sea Positiva o Negativa) *
Captura de pantalla
¿Reciben alguno de estos beneficios?
Asignación Universal por hijo
Madre de 7 hijos
Asignación por embarazo
Potenciar
Tarjeta Alimentar
Plan Social Provincial
Plan Social Municipal
Progresar
Programa Hogas (ANSES)
Pensión No Contributiva
Otro
Ninguno
Situación Sanitaria
¿Posee Obra Social? *
Sí
No
Algún Miembro del Grupo Familiar tiene alguna enfermedad respiratoria crónica *
Detallar al final en Observaciones, qué patología presenta
Sí
No
CERTIFICADO ÚNICO DE DISCAPACIDAD. En caso de que algún miembro del grupo familiar posea CUD adjuntarlo
Sacar un Foto y hacer CAPTURA DE PANTALLA
Observaciones
* El campo es obligatorio
Enviar
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